BAB III
TINAJAUAN KASUS
Pengkajian Tanggal : 29 Desember 2008
Pukul : 08.00
No. Reg : 48068 x
A. Data Subyektif
1. Identitas / Biodata
Nama Bayi : By Ny “E”
Umur Bayi : 22 hari
Tanggal / Jam lahir : 07 Desember 2008 Jam : 04.35
Jenis Kelamin : ♂
No. Register : 48068 x
Berat Badan : 1000 gr
Panjang Badan : 42 Cm
Nama Ayah : Tn “M” Nama Ibu : Ny “E”
Umur : 40 th Umur : 31 th
Suku / Bangsa : Jawa /
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan SMP
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Krukah Lama Alamat Rumah : Krukah Lama
2. Riawayah Penyakit Kehamilan
- Pendarahan : Tidak ada riwayat pendarahan
- Pre-eklampsia : Tidak ada riwayat Pre-eklampsia
- Eklampsia : Tidak ada riwayat Eklampsia
- Penyakit Kelamin : Tidak ada riwayat penyakit kelamin
3. Perilaku Kesehatan
· Makanan
Ibu mengatakan bahwa ia makan 3x / hr, porsi sedang (nasi, sayur, lauk-pauk), minum 8 gelas/hr.
· Obat-obatan
Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau jamu-jamuan selain obat yang diberikan bidak saat kontrol hamil.
· Merokok
Ibu mengatakan tidak ada riwayat merokok
4. riwayat Persalinan Sekarang
· Jenis persalinan : Spontan (Brojol dirumah
· Ditolong oleh : -
· Ketuban pecah : -
· Komplikasi dalam persalinan :
- Ibu : Tidak ada
- Bayi : Tidak ada
· Keadaan Bayi Baru Lahir
Lahir Tgl. 07/Des/2008 Jam : 04.35, Lahir secara Brojol dirumah. Nilai APGAR : 5-7, KU : Lemah, S : 36,6 c, PR : 50x/mnt, N : 140x/mnt, kulit terdapat rambut lanugo dan keriput.
5. Riwayat Neonatus
· Keadaan Umum : Lemah, perawatan bayi dalam Inklubator, pemberian oksigen pada bayi 1-2 liter dan pemberian ASI / PASI 12x8 cc
6. Pada Kebiasaan Sehari-hari
· Nutrisi
Setiap bayi menangis diberikan PASI, minimal 2 jam sekali dan diberikan lewat sonde dengan spuit sebanyak 12 cc
· Eliminasi
Bayi BAB + 3x / hr, BAK + 5x/hr
· Istirahat
Bayi istirahat 18 – 20 jam / hr
· Personal Hygiene
Bayi deseka dengan air hangat dan diganti popok jika bayi BAB / BAK.
· Aktifitas
Bayi lebih banyak tidur, mengis saat lapar / haus, BAB / BAK
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
· K / U : Lemah
· Suhu : 36 4 0 C
· RR : 44 x / mnt
· BB : 1000 gr
· PB : 42 Cm
2. Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis
a. Inspeksi
· Kulit : Terdapat banyak rambut lanugo, keriput
· Kepala : Bersih, tidak ada caput, chepal hematom, ubun-ubun besar belum menutup.
· Muka : Bentuk Kecil, tidak pucat
· Mata : Simetris, berdempet, tidak ada gono blenorea
· Telinga : Simetris, lunak dengan tulang rawan dan mudah dilipat
· Mulut : Mukosa bibir kering, warna putih
· Hidung : Tidak ada polip
· Dada : Simetris, papila mamae kecil warna coklat
· Tali Pusat : Belum lepas, tak ada tanda-tanda infeksi, tak ada pendarahan
· Punggung : Tidak ada spina bivide, dapat didefleksikan
· Genetalia : Testis belum turun ke sakrotum
· Anus : Tidak atresia ani tidak atresia recti
b. Palpasi
· Leher : tidak ada pembentukan Kel. Tyrold dan ada bendungan venajugu.
· Abdomen : Tidak ada masa abnormal, tidak ada pembesaran hepar tidak kembung.
c. Aukultasi :
- Dada : Tidak ada weezing dan ronchi
3. Pemeriksaan Khusus
a. Antropometri
- Lingkar Kepala
SOB : 28 Cm
FO : 30 Cm
MO : 33 Cm
- Lingkar dada : 30 Cm
- Lila : 7 Cm
b. Refleks
· Moro Refleksi :
· Rooting Refleksi :
· Sucking Refleksi :
· Graps Refleksi : Positif
· Parmal Refleksi : Positif
c. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
3.2. Diagnosa / Malah
Diagnosa : Bayi lahir umur 22 hari dengan lahir premature
DS : -
DO : Bayi lahir Tgl. 07 Des 2008 Jam : 04.35
· Jenis kelamin : ♂
· Keadaan Umum : Lemah
· BB : 1000 gr PB : 42 Cm
· Refleks Menghisap : Lemah
· RR : 44 x . mnt
· N : 140 x / mnt
· S : 36 7 0 C
3.3. Diagnosa Potensial
Hipotermi
3.4. Kebutuhan Segera
· Menjaga kestrabilan tubuh bayi dengan memasukkan bayi dengan memasukkan dalam Incubator.
3.5. Intervensi
| No. | Intervensi | Rasional |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. | Cucu Tangan Sebelum Dan Sesudah Melakukan Tindakan Tempatkan Bayi Dalam Inklubator Berikan O2 (Oksigen) Berikan RR, S ; N Berikan ASI / PASI Setiap 2 Jam Ganti pakaian / popok bayi bila basah Kolaborasi dengan Dokter untuk Tx : · Termogulasi · ASI / PASI 12 x 12 cc / Sonde (Retensi di sebelum minum · Observasi Hipotermi dan Hiperbillirin | · Mencegah terjadinya infeksi · Menjaga suhu tubuh bayi agar tetap stabil · Mengetahui keadaan bayi · Memenuhi kebutuhan bayi dan mencegah terjadinya dehidrasi · Mencegah terjadi hipotermi |
3.6. Implementasi
| No. | Tanggal / Jam | Keterangan |
| 1. | 29 Desember 2008 08.30 08.35 08.50 10.00 10.10 10.15 10.25 | · Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan sebagai upaya pencegahan Infeksi. · Menempatkan bayi dalam Incubator untuk menjaga tubuh bayi agar tetap stabil. · Memberikan oksigen pada bayi secara · Melakukan observasi K/U Bayi S : 36,70 C, rr : 44 x / mnt, N : 140 X / mnt, · Memberikan ASI / PASI tiap cek tensi sebelum bayi diberi PASI / ASI. · Mengganti pakaian / popok bayi bila basah. · Kolaborasi dengan dokter |
3.7. Evaluasi
Tanggal : 29 Desember 2008
S : -
O : K/U : Baik
- TTV : RR :44 x / mnt
S : 36.70 C
BB : 1000 gr
A : Bayi prematur usia 22 hari
P : • Observasi K/U dan TTV bayi setiap 2 jam sekali
• Perawatan bayi dalam Incubator
• ASI / PASI 12 x 12 cc / Sonde (cekrentasi)
• Pemberian O2
CATATAN PERKEMBANGAN
1. Tanggal 30 Desember 2008 Jam : 08.00
S : -
O : K/U : Baik
TTV :
N : 144 x / mnt S : 3670 C
RR : 40 x / mnt BB : 1000 gr
A : Bayi prematur usia 23 hari
P : • Observasi K/U dan TTV bayi setiap 2 Jam sekali
• Perawatan bayi dalam Incubator
• Foto terapi 1x24 Jam
• Lab DL
• ASI / PASI 12x12 cc
• Pemberian O2 1-2 Liter
2. Tanggal 31 Desember 2008 Jam : 10.00
S : -
O : K/U : Baik
TTV :
N : 142 x / mnt S : 3670 C
RR : 40 x / mnt BB : 1100 gr
A : Bayi prematur usia 24 hari
P : • Observasi K/U dan TTV bayi setiap 2 Jam sekali
• Perawatan bayi dalam Incubator
• Foto terapi 1x24 Jam
• Pemberian O2 1-2 Liter
• ASI / PASI 12x12 cc / Sonde
3. Tanggal 01 Januari 2009 Jam : 14.00
S : -
O : K/U : Baik
TTV :
N : 142 x / mnt S : 3670 C
RR : 40 x / mnt BB : 1100 gr
A : Bayi prematur usia 25 hari
P : • Observasi K/U dan TTV bayi setiap 2 Jam sekali
• Perawatan bayi dalam Incubator
• Pemberian O2 1-2 Liter
• ASI / PASI 12x12 cc / Sonde
4. Tanggal 02 Januari 2009 Jam : 15.00
S : -
O : K/U : Baik
TTV :
N : 142 x / mnt S : 3670 C
RR : 40 x / mnt BB : 1100 gr
A : Bayi prematur usia 24 hari
P : • Observasi K/U dan TTV bayi setiap 2 jam sekali
• Sonde OFF
• ASI / PASI 12x12 cc / Sonde
5. Tanggal 03 Januari 2009 Jam : 20.00
S : -
O : K/U : Baik
TTV :
N : 142 x / mnt S : 3670 C
RR : 40 x / mnt BB : 1100 gr
A : Bayi prematur usia 24 hari
P : • Observasi K/U dan TTV bayi setiap 2 jam sekali
• ASI / PASI 12x12 cc / Sonde
Tidak ada komentar:
Posting Komentar